В прошлом номере мы рассматривали дагестанскую систему здравоохранения глазами пациента. Теперь возьмём повыше: взглянем на коррупцию глазами самих врачей.
Мы упоминали проект федерального закона «Об обязательном медстраховании неработающего населения», благодаря которому должен выровняться страховой взнос на одного неработающего жителя РФ (см. «ЧК» № 40). Это важный показатель, который говорит о заинтересованности власти в исполнении своих социальных обязательств относительно населения отдельного субъекта. Так вот, по нему, равно как и по показателю на работающее население, мы находимся на самом последнем месте среди всех восьмидесяти трёх субъектов РФ!
Причин может быть много: мало работающих, высокодотационный регион и т. д. Однако по абсолютной сумме дотаций федерального фонда (ФФОМС) мы находимся на первом месте! То есть больше 4 млрд рублей, которые поступают из ФФОМСа в Территориальный ФОМС РД, ни один регион РФ не получает. Почему же мы остаёмся на самом последнем месте? Потому что у нас низкая доля других источников. Если быть точным, предельно низкий уровень официальной зарплаты и максимально заниженный уровень официально трудящихся. Поэтому мы имеем крайне заниженный показатель налоговых сборов, в том числе и отчислений на ОМС.
Самые нищие?
Сейчас в правительственных кулуарах идут жаркие споры. Из-за незначительного увеличения тарифа на ОМС неработающего населения придётся увеличить ежегодно выделяемые правительством суммы почти в два раза. На одного неработающего в Дагестане приходится 910 рублей на весь 2011 год (в прошлом году – 741 р.) Более низкого норматива нет ни в одном другом регионе. Например, в соседней Чечне норматив составляет три тысячи рублей. Не то чтобы в соседнем регионе собирают огромные налоги. Неэффективность налоговых сборов в Дагестане, в частности, в Махачкале – это отдельная тема, которую мы уже поднимали, и ещё не раз коснёмся. Но если рассматривать причину трёхкратного отставания дагестанского норматива от Чечни, тут дело в нашем правительстве. Оно, в лице Минфина РД, отказывается выделить недостающие по нормативам деньги на ОМС неработающего населения.
Всего же на одного дагестанца в этом году приходится 2496 руб., тогда как по нормативу должно быть 4102,9 рублей (см. Постановление Правительства РФ от 4.10.2010 года № 782 «О программе госгарантии оказания гражданам РФ бесплатной медпомощи на 2011 год»). Соблюдение нормативов, предусмотренных программой госгарантий РФ, – это забота ФОМСа. Этот вопрос поднимался и в Прокуратуре. Как пояснили корреспонденту «ЧК» в ТФОМС, «программу составляют на основании этого постановления, но в соответствии с нашими возможностями». И если в других «зажиточных» регионах предусмотренные средства выше, чем в федеральной программе, то в территориальной программе РД эти средства почти в два раза недобирают до федеральных минимумов.
Получается, чтобы лечиться как все, и деньги нужны как в других субъектах, но зарплаты у врачей по-прежнему низкие, недостаёт многих медикаментов, диагностическая оснащённость и состояние медоборудования в больницах переживают ГЛУБОЧАЙШИЙ КРИЗИС. Разумеется, людям приходится платить из собственного кармана. И неправильно обвинять в этом одних врачей.
НЕстимулирующие выплаты
Зарплата врачей формируется из стабильного оклада и надбавок. Ко вторым относятся так называемые стимулирующие выплаты – то, что раньше называлось премиями. Подразумевается, что эти деньги должны стимулировать врача работать ещё качественнее и становиться ещё профессиональнее. Но на деле существенная часть зарплаты из «пульта управления», который подразумевает навыки администрирования и грамотный менеджмент организации, в руках невежественного и алчного главврача превратилась в объект элементарного рэкета.
Согласно Постановлению Правительства РД № 346 от 8.10.2009 г. «Об оплате труда работников госучреждений здравоохранения РД», главный врач каждого без исключения ЛПУ разработал своё положение об оплате труда. В нём он указал критерии, при соблюдении которых и производятся стимулирующие выплаты. Как это практиковалось в Дагестане на протяжении последних ста лет, получив право свободно распоряжаться чужим имуществом, медицинские топ-менеджеры взяли дело в оборот.
По нормативам, амбулаторный хирург должен принять 4 человека в час – около 800 человек в месяц. Минимальная зарплата врачей ЛПУ в 2011 году составляет 4611 рублей (см. Постановление Правительства РД № 192 от 16 июня 2011 г.). То есть за приём одного больного врач получает 5 рублей 76 копеек…
Но даже несмотря на установленный минимальный лимит, зарплата врача одной из больниц Махачкалы за прошлый месяц составила 3670 рублей 42 копейки. Заслуженный врач высшей категории вместе с надбавкой за выслугу лет получает ещё 3211,63 рублей. Из них удерживают налог на доходы физических лиц (13%) и взнос за членство в профсоюзе (1% от зарплаты) – всего 703,82 рубля. На руки он получает шесть тысяч с копейками и квиточек, в котором указаны эти унизительные суммы (см. на фото). Никаких других «модернизационных» доплат нет. При том, что прожиточный минимум трудоспособного населения в Дагестане, по нашим подсчётам, составляет не менее семи тысяч. А среднедушевые денежные расходы в месяц по Дагестану – около 13,5 тысяч рублей (по Махачкале они ещё выше).
Мы обратились в бухгалтерию одной из больниц Махачкалы: «Почему врачам не выплачивают стимулирующие? И где прописаны чёткие критерии медучреждения, по которым эти выплаты должны производиться?»
Раздражённый голос ответил, что никаких выплат не предусмотрено, «в связи с тем, что денег нет». Якобы Москва отменила стимулирующие выплаты, и в ФОМСе денег им не дают!
Мало того что страховая компания штрафует врачей «за бумагу»: запятую не там поставил, букву пропустил, помарка где-то есть, так ещё и главврач накладывает свою безапелляционную руку на скромный доход подчинённых.
Спрашиваем одного знакомого врача:
– Сколько стимулирующих за год вы получили на руки?
– Нисколько. Их вообще нет!
По словам собеседника, чтобы лишить сотрудника премии, главврач придумывает тысячи причин: «Например, ты не опаздывал, расписывался в журнале, а потом, оказывается, тебе не дают премию за то, что якобы ты когда-то пропустил субботник». А тем работникам, кто ропщет больше других, руководство сокращает и часы дежурства, таким образом, покушается ещё и на размер стабильного оклада…
Куда потом идут «сэкономленные» деньги?
Трудно предположить, что главный врач действует самостоятельно, на свой страх и риск, а не является коррупционным элементом в сложившейся системе распиливания федеральных фомсовских денег: муниципальные ЛПУ – городское управление здравоохранения – глава администрации МО, и так далее…
Муниципальный заказ
Но прежде чем приступать к распиливанию средств, врачи должны их заработать – выполнить свой муниципальный заказ (объём работы, предусмотренный программой территориального финансирования). Не у всех это получается. Есть отдельные ЛПУ, которые не получают стимулирующие выплаты вообще…
Особенностями 2011 года стало и то, что медуслуги оплачиваются в пределах муниципального заказа (сами врачи называют его сметой) – территориальная программа, в которой заложено, сколько приблизительно больных и койко-дней приходится на одно медучреждение в год. Предполагаемую нагрузку делят по количеству месяцев в году. Соответственно, ежемесячно из ФОМСа через страховую компанию в медучреждение поступает 1/12 средств от общегодового объёма муниципального заказа. Казалось бы, чем больше врачи излечат больных, тем лучше. Но вот в чём подвох: если медучреждение превысило план выполнения муниципального заказа, то страховая компания применяет к нему санкции – не оплачивает объём выше 100% от предполагаемого1. Другими словами, если под конкретное ЛПУ в фонд заложена сумма в 100 тысяч, а главный врач выставил счёт на 110 тысяч, то страховщики «лишние десять тыщ» отсекают тут же. И это несмотря на персонифицированность каждого случая (есть сам больной, все документы и его подписи).
Правда в законе имеется оговорка, которую ЛПУ, как правило, не используют: если медучреждение обосновывает заявленные счета (например, в регионе случилась эпидемия), то страховая компания обязана произвести полную оплату.
Конечно, существуют предельные возможности коечного фонда. На одну койку двоих больных не уложишь. Пациент должен обратиться сначала в районную больницу и, если там помочь не могут, его направляют в какую-либо профильную или Центральную республиканскую больницу. Это называется этапностью лечения. В Дагестане этот механизм не работает. В обход принципу этапности больные поступают «куда удастся брякнуться», самотёком.
Синяя бумажка
Новшества эти вроде бы приняли, чтобы избавиться от злоупотреблений главврачей, левой схемы финансирования в ЛПУ. Ведь желание принимать больше пациентов из-за выгоды получать больше денег, привело к тому, что больных поставили на поток, выписывали недолеченными, а на их место брали новых. Главврачи приноровились использовать приставные койки, размещать пациентов в коридорах, их клали даже в подсобных помещениях.
Теперь, если больной поступил в ЛПУ с артериальной гипертонией и по федстандартам он должен лечиться 14 дней на конкретной койке, даже если главврач выпишет его раньше срока, а на его место уложит нового, выплаты медучреждению произведут только за одного пациента.
Но теперь страдают и простые медработники, которые и рады бы соблюсти Клятву Гиппократа, но их профессионализм уже никто оплачивать не будет. А «левые схемы» получили дополнительный стимул. Коррупциогенные поправки уничтожают сам принцип бесплатной, страховой медицины. Ведь с нововведением, источником оплаты оказанных медуслуг будет уже не фонд медицинского страхования, а карман пациента.
Из-за этой несправедливости многим пациентам просто отказывают в бесплатном лечении. Медицинский страховой полис и без того превратился в бесполезную и никому не нужную бумажку. Его ненавидят сами врачи, которым желательнее получить конкретные деньги от конкретных пациентов – сдельно и сразу «на руки». Кроме того, «синяя бумажка» обесценивается в глазах самого больного – нет никаких гарантий вежливого2 и профессионально-компетентного медицинского обслуживания.
Чтобы уменьшить бесконечные очереди за медпомощью в наших больницах и поликлиниках по всей республике, Минздраву РД нужно разобраться с проблемой администрирования. Необходимо создать методическое руководство с чёткими и ясными предписаниями, каких пациентов в ЛПУ какого уровня и на каких основаниях следует принимать, и как поступать с теми больными, кого ЛПУ принимать не должно.
Золотые томографы
«Было время, штрафовали за то, что в ЛПУ нет аппарата УЗИ или мониторинга ЭКГ по методу Холтера, – поясняет наш врач-собеседник. – После публикаций в СМИ в отделения принесли какое-то старое, списанное оборудование. В 2011 году рентген 2002-го года приняли как новый, но он не работает, вот уже 4 месяца стоит»…
По информации «ЧК», преступные сделки по закупке устаревшего, но «дорогостоящего» оборудования сейчас расследуют в УБЭП. Чтобы освежить память читателю, напомним эпизод 2008 года, когда УБЭП по РД установил, что одна из больниц Дербента заключила контракт на покупку томографа за 25 млн рублей, а его реальная цена составляла всего 10 млн. А ещё год назад президент России Дмитрий Медведев устроил разнос чиновникам за «циничное, хамское воровство государственных денег» через закупку томографов. Тогда, 10 августа, в Сочи руководитель контрольного управления Администрации президента РФ Константин Чуйченко представил президенту доклад по итогам проверки эффективности расходования бюджетных средств на приобретение медтехники. После фразы Чуйченкопро четыре томографа в Дагестане, которые закупили за 20 миллионов рублей, Медведев разразился гневной хулой: «Абсолютно циничное, хамское воровство государственных денег. Люди, которые всё это устраивают, не имеют ни стыда, ни совести. Фирмы-посредники должны иметь свою прибыль, но нигде эта прибыль не составляет сотни процентов, тем более в такой сфере как здравоохранение! Поэтому я лично дам указание Генпрокурору и руководителю СКП, чтобы все, кто к этому причастен, понесли серьёзное наказание. Это терпеть нельзя. Это то, что вызывает, во-первых, дикую ненависть людей. Во-вторых, создаёт известный отрицательный авторитет у страны».
По итогам той проверки Генпрокуратура возбудила 17 уголовных дел. Разумеется, главные виновники торжества – чиновники Минздрава, региональной системы здравоохранения, ну а оплачивалась вакханалия через региональные филиалы ФОМСа.
P. S. За прежние годы дагестанский филиал ФОМСа причинил своей репутации чрезвычайный вред! И, в первую очередь, дискредитировал себя в глазах самих медработников. Теперь, чтобы вернуть доверие дагестанских врачей и пациентов, работникам ТФОМС недостаточно «быть просто хорошими», необходимо приложить огромные усилия, быть не просто «прозрачно-транспарентными», а буквально вывернутыми наизнанку.
_________________________________________________________________________________________________
1 Код 5.3.2. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи: предъявление к оплате случаев сверх распределённого объёма предоставления медпомощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.
2 Вежливость – от ст. славянского «ведать» – понимать проблему, знать и уметь правильно её разрешить.
Источник: http://www.chernovik.net/news/463/CK/2011/10/21/12648